INSCRIPCIÓN LOS GRANDES ALPES 2010

NOTA IMPORTANTE:
Debido a la necesidad de disponer de información personalizada de cada uno de los participantes, las reservas son individuales. Si sois un grupo, cada uno de vosotros deberá rellenar su formulario por separado.

RELLENA LOS SIGUIENTES DATOS PARA HACER TU INSCRIPCIÓN...

Del 16 al 24 de Agosto 2010.

I. DATOS PERSONALES

Nombre:
Apellidos:
Número DNI o pasaporte:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Altura en cm.:
Talla de camiseta/mallot:	:S - M - L - XL -XXL
Dirección:
Población y código postal:
País:

II. NIVEL DE FITNESS

¿Cuántos días a la semana practicas ciclismo?
¿Cuál ha sido tu recorrido más largo recientemente?	km.
¿Por dónde acostumbras a ir?	Pendientes Llano
¿Has realizado alguna travesía de varios días?	Sí No

III. INFORMACIÓN MÉDICA

Si dispones de seguro federativo, indica los datos siguientes:
Mutua de seguro médico:
Número de póliza:
Teléfono de la mutua:
¿Tomas alguna medicación que deba ser comunicada en caso necesario?	Sí (especifica cuál) No
¿Tienes alergia a algo o algún medicamento?	Sí (especifica a cuál) No
Persona de contacto en caso de emergencia:	Teléfono
Dietas especiales (vegetariano, etc.)

IV. OPCIONES

Seguro deportivo +60€. Obligatorio para los no federados.

V. FORMA DE PAGO


Precio final:	€
Transferencia bancaria a Terra Diversions, S.L. Cuenta: 2100-1008-49-0200204738

Los datos de carácter personal propocionados serán tratados por Terra Diversions S.L., de Sta. Eulàlia de Ronçana, con la finalidad de informar via e-mail de las futuras actividades que se organicen. A esta información sólo accederán los trabajadores de Terra Diversions S.L., encargados de organizar estas actividades. En virtud de la LO 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal usted podrá ejercer, en todo momento, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendose a info@terradiversions.com.

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Telf. +34 93 844 63 88